На вопросы о деятельности службы страховых поверенных отвечает ведущий специалист межрайонного представительства №1 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Татьяна СОРОКИНА
– Страховые поверенные. Кто это и чем призваны заниматься?
– В прошлом году в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения, связанные с совершенствованием механизмов защиты прав застрахованных граждан. Так был введен институт страховых поверенных. Страховые поверенные – это специалисты страховых компаний, основной функцией которых является сопровождение застрахованных граждан и под-держка пациента на всех этапах оказания медицинской помощи.
Защитой прав пациентов страховые медицинские организации занимались и раньше, но сегодня создаются условия для того, что-бы эта функция страховой компании стала одной из приоритетных в их деятельности. С этой целью усилена ответственность страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных и конкретизированы их обязанности.
Институт страховых поверенных создан в рамках исполнения поручения Президента Российской Федерации В. В. Путина о конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями. Для формирования модели защиты прав застрахованных, ориентированной на пациентов, запланировано создание трехуровневой системы страховых поверенных. В настоящее время запущен в работу 1 и 2 уровень страховых поверенных.
Первым этапом работы стал запуск в регионах Контакт-центров, которые обеспечили «обратную связь» с населением и рассмотрение обращений граждан. В рамках Контакт-центра всем позвонившим специалисты как Территориального фонда ОМС, так и страховых медицинских организаций оказывают справочно-консультативную помощь, дают разъяснения, рекомендации, а при необходимости принимают оперативные меры по защите прав застрахованных лиц.
Хочу обратить внимание наших читателей, что телефоны «горячей линии» фонда и трех страховых компаний, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования края, работают в круглосуточном режиме:
ТФОМС Алтайского края 8-800-775-85-65
Алтайский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед» 8-800-200-92-04
филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Алтай-Медицина» 8-800-100-81-02
филиал «Алтайский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» 8-800-770-07-99
– А с какими вопросами чаще всего обращаются люди?
– За консультациями обращаются и жители края, и застрахованные из других территорий. Чаще всего операторам звонят по вопросам обеспечения полисами ОМС, выбора или замены страховой медицинской организации, организации работы медицинской организации.
Следует отметить, что в последнее время увеличилось не только количество обращений, но и изменился спектр основных вопросов, которые задают граждане по телефону. Все больше вопросов касается не только получения полиса ОМС, а консультаций, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи, что свидетельствует о повышении информированности и правовой грамотности людей. Также нужно отметить, что фондом непрерывно осуществляется мониторинг и анализ поступающих обращений, а также контроль работы операторов Контакт-центра.
– С января 2017 года к работе приступили страховые представители 2 уровня. Какие задачи выполняют данные специалисты?
– С января текущего года в крае приступили к работе страховые представители второго уровня. На данных специалистов возложены задачи по информированию застрахованных лиц о профилактических мероприятиях, в том числе извещение граждан о том, что их ждут на диспансеризацию. Именно страховые представители 2 уровня звонят, рассылают своим застрахованным смс-сообщения и письма с напоминанием о необходимости пройти диспансеризацию в поликлинике, к которой они прикреплены для медицинского обслуживания.
В настоящее время программа информационного обмена с министерством здравоохранения Алтайского края позволяет страховым компаниям получать актуальные списки застрахованных граждан, включенных медицинскими организациями в текущем году для проведения первого этапа профилактических мероприятий. Это позволит путем планового информирования, а мы уже говорили, что это могут быть звонки, письма или смс-сообщения, привлечь для прохождения профилактических осмотров именно те целевые группы и те возрастные категории, которые подлежат диспансеризации в текущем году.
В дальнейшем страховые представители также будут получать данные о гражданах, направленных на второй этап диспансеризации, и отдельно оповещать их о необходимости пройти дальнейшее углубленное обследование. Затем страховые представители проведут анализ результатов профилактических мероприятий, а в случае отказа от диспансеризации будут уточнять у каждого их причины. Мы уверены, что такая работа страховых компаний – это серьезная помощь медицинским учреждениям в организации профилактической работы среди населения.
– Какие еще вопросы входят в сферу деятельности страховых поверенных?
– Как я уже сказала выше, для формирования пациентоориентированной модели защиты прав застрахованных запланировано создание трехуровневой системы страховых поверенных, и первые два уровня уже работают. С 2018 года к осуществлению информационного сопровождения застрахованных лиц подключатся страховые поверенные третьего уровня – квалифицированные специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи страховых медицинских организаций, которые при наличии индивидуального согласия человека проведут анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, при необходимости обеспечат организацию госпитализации застрахованного лица.
С 2018 года, дополнительно к этим мероприятиям, будут внедрены программы, чтобы застрахованные лица выполняли рекомендации врача по результатам диспансеризации, соблюдали лечение, назначенное им в ходе диспансерного наблюдения. Таким образом, институт страховых представителей станет эффективным механизмом поддержки каждого застрахованного гражданина при получении медицинской помощи.
В целом же весь комплекс проводимых в данном направлении мероприятий способствует не только повышению доступности и качества оказываемой медицинской помощи, но и формированию стойкой приверженности населения к профилактике заболеваний и позволит повысить ответственность каждого человека за свое здоровье.
